STAGE SAVATE FORME ET
BOXE FRANCAISE
DIMANCHE 10 JANVIER
2015 à ANGOULEME
(Gymnase Abbé
Rousselot 25 rue Etienne Augier 16000 Angoulême)
Stage Animé par
Florence LECCESE (BEES2 )
Lieu: Gymnase
Abbé Rousselot 25 rue Etienne Augier
16000 Angoulême
Date: Dimanche
10 JANVIER 2015 de 9h 30 à 17h00
INSCRIPTION
Nom:………………………………… ………… Prénom:………………………… Téléphone:……/……/……/……/……
Adresse complète:……………………………………………………………………………
Courriel :………………………..@…………………………
Code Postal / Ville:…………………………………………………………………………………
N° licence:……………………. Club:………………………………………
Majeur: Mineur*: Féminine: Masculin:
TARIF : 10 €
Ci joint le chèque d’un montant de ……………….€ libellé à l'ordre du Savate Club Angoulême
Banque
:…………………………………………. N°: ………………………………………
AUTORISATION
PARENTALE POUR LES PARTICIPANTS MINEURS
Je soussigné (Nom et
Prénom):…………………………………………… autorise mon enfant (Nom et
Prénom)……………………………………………..à participer au stage Perfectionnement technique Boxe
française et Savate Forme organisé par le Savate club Angoulême
J'autorise les organisateurs à
hospitaliser mon enfant si nécessaire
(Nom et Prénom)……………………
N° de téléphone
de la personne à prévenir en cas d'urgence: ……/……/……/……/……
Fait à …………………… le ………………..
Signature du représentant légal
précédée de la mention "lu et approuvé"
Possibilité de
participer à une partie seulement du stage soit matin soit après midi
Fiche
à envoyer à:
Ferreira
Augusto
12
rue du bois de migout
16710
St yrieix
Port
:06 23 43 35 20
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